胃癌行“B-II式”胃空肠吻合术，致胃、肠瘘，院方担责30%-50%

患者因乏力纳差、腿酸，于201X年1月2日在日照X医院（以下简称医院）门诊诊疗，同日以“胃癌”收入住院治疗，诊断为：1、胃癌；2、2型糖尿病；3、冠心病。201X年1月6日,医院请院外专家 一名，下午3时许在全麻状态下行胃癌根治术（B-II式吻合），术中探查发现胃窦部有一约4cmX5cm溃疡，周围淋巴结、腹腔及邻有脏器无转移，决定行根治术，并使用吻合器行“B-II式”胃空肠吻合，在吻合胃的过程中，使用X牌9cm吻合器，但该吻合器损坏，造成排钉压扎不均、排钉部分脱落，术中因没有备用大型吻合器，经台下维修后仍不能使用，改用X牌6cm吻合器对接式吻合，又在原压扎处吻合。术后病理：胃窦部中-低分化腺癌，溃疡型，大小6.5*6*0.9cm，侵透胃壁达浆膜外脂肪组织，淋巴结未见转移。术后病人既出现反复高烧，后经CT显示;上腹小网膜处包块形成，后经穿刺引流后确诊为瘘，201X-1-17在CT引导下行残胃后方置引流管术，效果欠佳。201X-1-22行剖腹探查术，术中见胃残端瘘，行“上腹左右腹腔、下腹左右盆腔、双腔滴水引流”腹腔冲吸引流术二次手术。二次术后，体温有所恢复，但因残胃瘘口时有引流不畅，经医方多次调整，效果不佳。201X年2月8日医方给予此引流管更换（当时瘘道已形成），但更换后，无引流物胃胆汁引出，当天晚行CT示，更换的引流管远离此处，插于右下腹部，造成瘘道压迫，引流液梗阻，并造成小肠瘘的再次发生。病人反复性发烧、寒战，病情进一步恶化， 201X-3-9转青医附院给予补救性处理， 201X-3-17右侧腹双套管造影提示回肠末端瘘， 201X-4-4再转回日照X医院治疗，患者间断发热，体温最高39度，伴寒战。后给予激素等治疗，虽好转，但患者再次出现发热，伴双下肢弥漫性出血点，突发剧烈腹痛，于201X-8-1凌晨行CT检查考虑“消化道穿孔”，并诊断为脓毒症休克、消化道穿孔、于当日在全麻下进行破腹探查，术中见胃肠吻合口前壁4cm裂口，胃内大量食物残渣阻塞于破裂口，胃腔扩张，吻合口周围胃肠壁血运差，瘘道周围有3个排钉，横竖交错残胃，瘘口周围局部组织纤维化，破口周围胃肠粘膜发黑，原残胃瘘道仍存在。取出胃内容物后，冲洗腹腔，行胃肠吻合口破裂修补、腹腔置管引流术。术后入监护病房，201X-8-7发现腹腔引流液含消化液，201X-8-8敞开切口，见胃肠吻合口修补处漏，给予换药。201X-8-12日发现腹腔引流液含少量血性液，给予止血治疗。201X-8-18胃管及腹腔引流管均有血性液体，给予急诊行胃镜止血。201X-8-19发现直肠出血，行结肠镜检查止血。并给予输血应用止血药物等治疗。201X-8-22再行胃镜检查止血。中医院虽经上述治疗，但对患方病情无法控制，为此转入南京总医院诊疗，终因反复出血、感染不能控制并加重，最后患者死于多脏器衰竭。

患方异议意见:

因患者术后血糖维持在安全范围之内，在治疗前期血糖维持良好。患者在该次诊疗前没有冠心病史，是在该次诊疗CT扫描时冠脉有钙化，在整个治疗过程前期心功能始终良好。且患方胃癌术后未转移，因此患方的死亡是因医方如下过错造成：

1、第一次手术，医方医务人员严重失误。

首先，医方术前手术准备不充分，没有备用的术中使用的大型号的吻合器。

其次，由于手术准备不充分，导致医方术中在吻合器出现故障损坏时，经台下修复无法使用的情况下，改用两个小型吻合器代替损坏的大型吻合器来吻合，造成两个小型吻合器对接处吻合不到位，二次压扎造成胃壁肌层破坏、排钉压扎不均、局部供血不足，同时又未采取适当的加固防范措施，以防范吻合口漏的发生。

总之，医方术前准备不充分，术中出现吻合器损坏，其采取的补救措施不到位，并未采取适当的加固防范措施（如吻合器吻合后浆肌层加强缝合以防范吻合口漏的发生），存在明显的手术技术及操作不当行为，因此本案医方第一次术后吻合口瘘的发生是因医方医疗手术技术及操作均有缺陷行为造成。

2、医方术后观察诊断失误。

医方依据术中淋巴清扫胰包膜处理及腹腔渗液中淀粉酶的升高，误将术后漏点形成的包块，误诊为胰腺损伤所形成的包块，造成误诊且彻底失去引流的最佳时机。

3、医方二次手术后更换引流管操作失误，造成残胃瘘道引流液不能排除，形成微瘘。更换引流管插管时再次损伤空肠造成新的肠瘘。

4、胃癌根治术（B-II式吻合）后的一个危险并发症就是吻合口瘘，胃部手术因胃本身动力学改变及胃本身解剖与血液供应等因素的作用和影响，发生漏的常见部位应是“十二指肠的残端”、“胃空肠吻合口处”，而本案术后发生漏的部位在残胃断缘中部，故从瘘的发生的部位看，该瘘的发生是因医方医疗手术技术及操作失误造成。

5、胃癌根治术后，一旦发生吻合口楼，立即禁饮食，关键的治疗要点是促进吻合口愈合，其一为加强局部引流，其二为加强全身营养支持，但医方未尽到其责任。

6、青岛大学附属医院、南京军区总医院有关患方的住院病历材料载明：某某行胃癌切除术后，并发肠瘘、消化道出血、胃肠吻合口楼、腹腔感染的客观事实存在。但日照X医院在术后围手术期均未能予以及时识别和诊断、治疗，由此说明，日照X医院在本案的围手术期中对术后并发症的观察、检查及防范措施、治疗措施不到位，没有尽到相应诊疗的谨慎注意义务。

综上所述，院方未尽到告知义务、未尽到应尽的诊疗义务及谨慎的注意义务、未尽到不良结果的预见义务和不良结果的回避义务，漏诊、漏治、延误诊断、治疗，违反了医疗诊疗规范，院方的医疗行为有过错，应承担主要责任。

案经患方申请，法院委托山东金剑司法鉴定中心鉴定，日照X医院其医疗过错参与度为30%-50%，经法院主持调解，被告赔偿原告各项损失共计80余万元。