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医疗损害赔偿纠纷法律适用
来源:本站 作者:匿名 发布:2016-5-16 点击:1027
医疗损害赔偿纠纷法律适用
山东世纪星律师事务所 李兆义
内容摘要:医疗损害赔偿案件是我国改革开放以来的新型案件,在处理医疗损害赔偿案件中关于医疗损害赔偿纠纷的举证责任,医疗事故的鉴定,如何适用法律解决医疗损害赔偿纠纷,医疗损害赔偿数额标准的适用以及实践中处理医疗损害赔偿案件的还存在的问题做出论述。
关键词:医疗损害赔偿 医疗纠纷 法律适用
医疗损害赔偿案件是我国改革开放以来出现的新型案件,对此国务院公布了《医疗事故处理条例》(下称《条例》)。
自2002年9月1日正式实施。该《条例》在一些原则问题的规定与以往施行的《医疗事故处理办法》都有较大的改变,在处理医疗损害赔偿案件的过程中,不但要对《条例》正确适用,而且更要依据《民法通则》、《民事诉讼法》、最高人民法院《关于审理人身损害案件若干问题的解释》及《关于民事诉讼证据的若干规定》和《鲁高法[2008]243号会议纪要》中的相关规定来解决医疗损害赔偿纠纷案件实体及程序问题。下面就此谈谈个人看法:
一、关于医疗损害赔偿纠纷的举证责任
1、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《证据规定》)已于2002年4月1日正式实施。其中规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这事我国第一次以司法解释的形式把医疗领域的侵权行为纳入推定过错责任范畴。只要患者提出侵权事实和理由,医疗单位就必须承担举证责任,证明自己没有过错和侵权,否则将承担不利的法律后果,这种负担举证责任的方式在民法学上称作“举证责任倒置”(严格意义上讲应是举证责任的转移)。最高人民法院之所以这样规定是因为在此类纠纷中,患者往往处于弱势一方,其往往不可能具备较多的医疗知识,同时在治疗过程也是处于被动服从的地位;医疗机构则通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况、制定治疗方案、熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的,其在手术过程中一直处于麻醉的状态,对医疗过程是不可能知道的。因此,依据公平和诚实信用原则,应当由医疗机构承担举证责任。同时依证据学原理,按照举证责任的实质分配标准,举证责任应当由距离证据最近,或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握,医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方,由其承担举证责任,符合举证责任分配的实质标准。医疗纠纷举证责任倒置,主要是结果责任倒置,是法律规定的。而医疗纠纷案件的举证行为责任则应在原被告间随时进行转换。因此,法官在办案中要把握好提供证据的责任转换问题,而不能简单化的处理。比如在患者进行举证妨碍的情况下,法官就应当责令患者举证,否则承担举证不能的后果。再多因一果或因果关系难以判断的情况下,法官要运用盖然性原则来处理,作出判断。在实施医疗纠纷举证责任倒置中,一定注意把握好保护患者的权利与促进医学进步的关系问题。在医疗过程中医疗行为本身需要医生的主管能动性,太多的约束会限制医生的治疗行为,对医学进步不利。
二、关于医疗损害赔偿纠纷的鉴定
医疗鉴定时医疗损害赔偿纠纷审判实践中最为疑难的问题之一,存在许多不规范、不统一的现象。首先,医疗鉴定周期长,重复鉴定现象严重。中华医学会及地方各级医学会作为法定的医疗事故鉴定机构,实行二级鉴定制度,大多数患者在经过第一次鉴定后,都会申请上一级医学会重新进行鉴定。当一个不构成医疗事故的鉴定结论出来后,当事人往往又会申请由司法鉴定机关对医疗过错进行鉴定,所以,一个案子经常是立案几个月的时间鉴定结论还没有出来,更有甚者,有的鉴定竟然耗时数年。其次,鉴定工作的顺利开展往往依赖于当事人对鉴定材料的认可,越来越多的患者对由医疗机关提供的病历档案的真实性产生质疑,使鉴定的基础发生动摇。承办法官又不得不花费大量的时间对病历的真实性予以核实,甚至是进行笔迹鉴定。除此之外还包括伤残等级鉴定、药品真伪鉴定等等。再其次,鉴定结论分析模糊,法官难以形成明确的判断。在医疗事故技术鉴定书中我们常常找不到法官裁判所需要的合理、清晰、明白的分析结论。
基于此,我们认为,根据民事诉讼法理,在医疗损害赔偿纠纷案件中,医患双方均可向人民法院提出医疗鉴定的申请,人民法院则享有医疗鉴定的决定权、委托权和组织监督权。正如医疗事故不能涵盖所有的医疗损害一样,医疗事故技术鉴定尚不能涵盖所有的医疗鉴定。因此,在必要的时候,人民法院有权决定委托司法鉴定机构组织医疗鉴定。对专门性问题,当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定等其他医疗鉴定。
但是,应该明确的是,根据《条例》的规定及最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通知》)的精神,医学会是组织进行医疗事故技术鉴定的惟一合法机构,其他司法鉴定机构不能进行医疗事故技术鉴定。因此,人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的,应当委托医学会组织鉴定;需要委托进行其他医疗鉴定的,可以委托具有相应资质的司法鉴定机构组织鉴定。
三、关于如何适用法律解决医疗损害赔偿纠纷
(一)正确认识《条例》和民法通则的关系
《条例》是国务院制定的行政法规,侧重于行政管理的角度,对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的,在行政上如何进行赔偿作出规定。《条例》在技术鉴定、赔偿范围、赔偿标准及如何进入司法审判程序都作了规定,法院在处理医疗纠纷案件时,应当参照执行。但法院处理医疗事故纠纷不仅限于此,民法通则仍是解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要法律规范。《条例》符合民法通则基本法的精神,但《条例》终究属于行政性法律规范,不属于民事实体法律规范,其与民法通则不是特别法和普通法的关系,而且《条例》只对构成医疗事故的案件进行赔偿,只是行政调解解决纠纷的手段之一,大量的医疗纠纷案件还是需要通过诉讼方式解决。因此,民法通则作为基本法,其调整的范围应涵盖医疗损害赔偿。
(二)《条例》与民法通则的分别适用
审判实践中,应确保执法标准的统一,对于医疗损害赔偿纠纷案件的审理在适用法律上,特别是在适用《条例》或民法通则的选择上,应从以下几方面来予以理解:医疗纠纷案件,实际上是因医疗过失致人损害这一特殊领域的侵权行为引起的民事赔偿纠纷。目前,根据我国的法律和行政法规的规定,医疗纠纷可以分为两类:一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关,但是发生的原因不同,前者致害的原因以构成医疗事故为前提,而后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗过失行为。此分类虽有失简单,但依次分类在适用法律上,则比较容易理解。在此分类的基础上,医疗赔偿纠纷应当区别情形分别适用民法通则和《条例》处理。总体上讲,在医疗服务过程中因过失致患者人身损害引起的赔偿纠纷,本质上属于民事侵权损害纠纷,原则上应当适用我国的民法通则处理。《条例》属于行政法规,其法律位阶低于民法通则,但由于《条例》是专门处理医疗事故的行政法规,体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿纠纷时应当以《条例》为依据。但是,对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照民法通则第106条和第119条规定处理。
是故,《条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题,对不属于医疗事故的一般医疗侵权纠纷,还是应当按照民法通则的有关规定处理。换言之,民法通则及《条例》分别调整我们上述中所设计的两类医疗损害纠纷。二者之间仅适用范围有别,并无冲突。
(三)医疗损害赔偿数额标准的选用
《条例》是对构成医疗事故如何处理所做的特别规定,人民法院在处理因医疗事故引起的民事赔偿纠纷时,应当优先适用《条例》的规定,即参照《条例》的规定确定损害赔偿的数额。为了贯彻执行《条例》,最高人民法院下发了《通知》,就上述法律适用问题作出了明确的规定,人身损害赔偿的司法解释与《通知》的精神是一致的。鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整,赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高,所以,因医疗事故受到损害的患者,可能会以一般的医疗纠纷向噶预案起诉。在这种情况下,如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩,并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的,那么,人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额,而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。
(四)实践中在处理医疗损害赔偿案件时还存在的问题
1、对《条例》中精神抚慰金条款适用的理解。该条规定:按照医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。此规定虽明确了精神抚慰金的计算标准,易于操作。但根据我国,特别是西部地区居民年平均生活费标准来看,其数额明显偏低,农业人员的赔偿额更低。这样的赔偿标准,患者难以接受。由于医疗机构的过错,对患者造成了损害,而且有些损害时无法挽回的,因此,这样的赔偿标准无法使当事人服判息讼,无法补偿因严重医疗过错造成患者精神上的痛苦折磨,也不能达到通过惩罚形式使得医院积极改正目前的医疗作风。我们认为,从立法角度关于精神抚慰金的赔偿应先由双方协商解决,协商不成再一句民法通则的基本精神,根据案件的具体情况予以确定,这样才能使判决公平合理。
2、关于医疗费的计算。《条例》要求患者的治疗结果后才能主张赔偿。如果患者尚未结束治疗,双方就医疗行为是否造成损害、赔偿数额发生争议,法院是中止审理,还是对部分费用暂时不判,等治疗结束后让患者再行起诉?这让法院处于两难的境地。目前,在审判实践中,法院一般只裁判患者实际发生的医疗费及其他费用,不处理后续费用。当事人对于继续发生的费用有争议,可以另行起诉解决。这种做法虽说严格地执行了“以事实为依据,以法律为准绳”。但是这样判决不能从根本上消灭诉争,有效地补偿患者的损失,维护他人的合法权益,浪费审判资源。
3、《条例》未将医疗差错列入医疗事故范畴,也未作出专门规定,将其回避。这样可能把通过行政调解解决的纠纷推向司法程序,给法庭的审判增加难度,不能从根本上解决矛盾。随着我国司法理念的变革和司法环境的改观,法制越来越完善,我们的审判工作将法律推理和法律价值结合起来,将法律条文的准确适用和司法目的实现结合起来,避免顾此失彼。在最大程度上,给予身体受到医疗损害的患者经济上补偿和保障。我们建议,为避免、最终解决医患矛盾,作为医疗机构,应提高医疗专业技术水平,给予患者最好的医疗服务,作为卫生行政部门,可以设立医疗赔偿基金,让医疗机构参加医疗事故保障等;作为立法机构应尽早根据医疗行为的特殊性,借鉴国外及我国台湾地区的经验,制定《医事法》或《医疗法》,统一医疗行为的法律调整。
内容摘要:医疗损害赔偿案件是我国改革开放以来的新型案件,在处理医疗损害赔偿案件中关于医疗损害赔偿纠纷的举证责任,医疗事故的鉴定,如何适用法律解决医疗损害赔偿纠纷,医疗损害赔偿数额标准的适用以及实践中处理医疗损害赔偿案件的还存在的问题做出论述。
关键词:医疗损害赔偿 医疗纠纷 法律适用
医疗损害赔偿案件是我国改革开放以来出现的新型案件,对此国务院公布了《医疗事故处理条例》(下称《条例》)。
自2002年9月1日正式实施。该《条例》在一些原则问题的规定与以往施行的《医疗事故处理办法》都有较大的改变,在处理医疗损害赔偿案件的过程中,不但要对《条例》正确适用,而且更要依据《民法通则》、《民事诉讼法》、最高人民法院《关于审理人身损害案件若干问题的解释》及《关于民事诉讼证据的若干规定》和《鲁高法[2008]243号会议纪要》中的相关规定来解决医疗损害赔偿纠纷案件实体及程序问题。下面就此谈谈个人看法:
一、关于医疗损害赔偿纠纷的举证责任
1、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《证据规定》)已于2002年4月1日正式实施。其中规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这事我国第一次以司法解释的形式把医疗领域的侵权行为纳入推定过错责任范畴。只要患者提出侵权事实和理由,医疗单位就必须承担举证责任,证明自己没有过错和侵权,否则将承担不利的法律后果,这种负担举证责任的方式在民法学上称作“举证责任倒置”(严格意义上讲应是举证责任的转移)。最高人民法院之所以这样规定是因为在此类纠纷中,患者往往处于弱势一方,其往往不可能具备较多的医疗知识,同时在治疗过程也是处于被动服从的地位;医疗机构则通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况、制定治疗方案、熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的,其在手术过程中一直处于麻醉的状态,对医疗过程是不可能知道的。因此,依据公平和诚实信用原则,应当由医疗机构承担举证责任。同时依证据学原理,按照举证责任的实质分配标准,举证责任应当由距离证据最近,或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握,医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方,由其承担举证责任,符合举证责任分配的实质标准。医疗纠纷举证责任倒置,主要是结果责任倒置,是法律规定的。而医疗纠纷案件的举证行为责任则应在原被告间随时进行转换。因此,法官在办案中要把握好提供证据的责任转换问题,而不能简单化的处理。比如在患者进行举证妨碍的情况下,法官就应当责令患者举证,否则承担举证不能的后果。再多因一果或因果关系难以判断的情况下,法官要运用盖然性原则来处理,作出判断。在实施医疗纠纷举证责任倒置中,一定注意把握好保护患者的权利与促进医学进步的关系问题。在医疗过程中医疗行为本身需要医生的主管能动性,太多的约束会限制医生的治疗行为,对医学进步不利。
二、关于医疗损害赔偿纠纷的鉴定
医疗鉴定时医疗损害赔偿纠纷审判实践中最为疑难的问题之一,存在许多不规范、不统一的现象。首先,医疗鉴定周期长,重复鉴定现象严重。中华医学会及地方各级医学会作为法定的医疗事故鉴定机构,实行二级鉴定制度,大多数患者在经过第一次鉴定后,都会申请上一级医学会重新进行鉴定。当一个不构成医疗事故的鉴定结论出来后,当事人往往又会申请由司法鉴定机关对医疗过错进行鉴定,所以,一个案子经常是立案几个月的时间鉴定结论还没有出来,更有甚者,有的鉴定竟然耗时数年。其次,鉴定工作的顺利开展往往依赖于当事人对鉴定材料的认可,越来越多的患者对由医疗机关提供的病历档案的真实性产生质疑,使鉴定的基础发生动摇。承办法官又不得不花费大量的时间对病历的真实性予以核实,甚至是进行笔迹鉴定。除此之外还包括伤残等级鉴定、药品真伪鉴定等等。再其次,鉴定结论分析模糊,法官难以形成明确的判断。在医疗事故技术鉴定书中我们常常找不到法官裁判所需要的合理、清晰、明白的分析结论。
基于此,我们认为,根据民事诉讼法理,在医疗损害赔偿纠纷案件中,医患双方均可向人民法院提出医疗鉴定的申请,人民法院则享有医疗鉴定的决定权、委托权和组织监督权。正如医疗事故不能涵盖所有的医疗损害一样,医疗事故技术鉴定尚不能涵盖所有的医疗鉴定。因此,在必要的时候,人民法院有权决定委托司法鉴定机构组织医疗鉴定。对专门性问题,当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定等其他医疗鉴定。
但是,应该明确的是,根据《条例》的规定及最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通知》)的精神,医学会是组织进行医疗事故技术鉴定的惟一合法机构,其他司法鉴定机构不能进行医疗事故技术鉴定。因此,人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的,应当委托医学会组织鉴定;需要委托进行其他医疗鉴定的,可以委托具有相应资质的司法鉴定机构组织鉴定。
三、关于如何适用法律解决医疗损害赔偿纠纷
(一)正确认识《条例》和民法通则的关系
《条例》是国务院制定的行政法规,侧重于行政管理的角度,对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的,在行政上如何进行赔偿作出规定。《条例》在技术鉴定、赔偿范围、赔偿标准及如何进入司法审判程序都作了规定,法院在处理医疗纠纷案件时,应当参照执行。但法院处理医疗事故纠纷不仅限于此,民法通则仍是解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要法律规范。《条例》符合民法通则基本法的精神,但《条例》终究属于行政性法律规范,不属于民事实体法律规范,其与民法通则不是特别法和普通法的关系,而且《条例》只对构成医疗事故的案件进行赔偿,只是行政调解解决纠纷的手段之一,大量的医疗纠纷案件还是需要通过诉讼方式解决。因此,民法通则作为基本法,其调整的范围应涵盖医疗损害赔偿。
(二)《条例》与民法通则的分别适用
审判实践中,应确保执法标准的统一,对于医疗损害赔偿纠纷案件的审理在适用法律上,特别是在适用《条例》或民法通则的选择上,应从以下几方面来予以理解:医疗纠纷案件,实际上是因医疗过失致人损害这一特殊领域的侵权行为引起的民事赔偿纠纷。目前,根据我国的法律和行政法规的规定,医疗纠纷可以分为两类:一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关,但是发生的原因不同,前者致害的原因以构成医疗事故为前提,而后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗过失行为。此分类虽有失简单,但依次分类在适用法律上,则比较容易理解。在此分类的基础上,医疗赔偿纠纷应当区别情形分别适用民法通则和《条例》处理。总体上讲,在医疗服务过程中因过失致患者人身损害引起的赔偿纠纷,本质上属于民事侵权损害纠纷,原则上应当适用我国的民法通则处理。《条例》属于行政法规,其法律位阶低于民法通则,但由于《条例》是专门处理医疗事故的行政法规,体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿纠纷时应当以《条例》为依据。但是,对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照民法通则第106条和第119条规定处理。
是故,《条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题,对不属于医疗事故的一般医疗侵权纠纷,还是应当按照民法通则的有关规定处理。换言之,民法通则及《条例》分别调整我们上述中所设计的两类医疗损害纠纷。二者之间仅适用范围有别,并无冲突。
(三)医疗损害赔偿数额标准的选用
《条例》是对构成医疗事故如何处理所做的特别规定,人民法院在处理因医疗事故引起的民事赔偿纠纷时,应当优先适用《条例》的规定,即参照《条例》的规定确定损害赔偿的数额。为了贯彻执行《条例》,最高人民法院下发了《通知》,就上述法律适用问题作出了明确的规定,人身损害赔偿的司法解释与《通知》的精神是一致的。鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整,赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高,所以,因医疗事故受到损害的患者,可能会以一般的医疗纠纷向噶预案起诉。在这种情况下,如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩,并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的,那么,人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额,而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。
(四)实践中在处理医疗损害赔偿案件时还存在的问题
1、对《条例》中精神抚慰金条款适用的理解。该条规定:按照医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。此规定虽明确了精神抚慰金的计算标准,易于操作。但根据我国,特别是西部地区居民年平均生活费标准来看,其数额明显偏低,农业人员的赔偿额更低。这样的赔偿标准,患者难以接受。由于医疗机构的过错,对患者造成了损害,而且有些损害时无法挽回的,因此,这样的赔偿标准无法使当事人服判息讼,无法补偿因严重医疗过错造成患者精神上的痛苦折磨,也不能达到通过惩罚形式使得医院积极改正目前的医疗作风。我们认为,从立法角度关于精神抚慰金的赔偿应先由双方协商解决,协商不成再一句民法通则的基本精神,根据案件的具体情况予以确定,这样才能使判决公平合理。
2、关于医疗费的计算。《条例》要求患者的治疗结果后才能主张赔偿。如果患者尚未结束治疗,双方就医疗行为是否造成损害、赔偿数额发生争议,法院是中止审理,还是对部分费用暂时不判,等治疗结束后让患者再行起诉?这让法院处于两难的境地。目前,在审判实践中,法院一般只裁判患者实际发生的医疗费及其他费用,不处理后续费用。当事人对于继续发生的费用有争议,可以另行起诉解决。这种做法虽说严格地执行了“以事实为依据,以法律为准绳”。但是这样判决不能从根本上消灭诉争,有效地补偿患者的损失,维护他人的合法权益,浪费审判资源。
3、《条例》未将医疗差错列入医疗事故范畴,也未作出专门规定,将其回避。这样可能把通过行政调解解决的纠纷推向司法程序,给法庭的审判增加难度,不能从根本上解决矛盾。随着我国司法理念的变革和司法环境的改观,法制越来越完善,我们的审判工作将法律推理和法律价值结合起来,将法律条文的准确适用和司法目的实现结合起来,避免顾此失彼。在最大程度上,给予身体受到医疗损害的患者经济上补偿和保障。我们建议,为避免、最终解决医患矛盾,作为医疗机构,应提高医疗专业技术水平,给予患者最好的医疗服务,作为卫生行政部门,可以设立医疗赔偿基金,让医疗机构参加医疗事故保障等;作为立法机构应尽早根据医疗行为的特殊性,借鉴国外及我国台湾地区的经验,制定《医事法》或《医疗法》,统一医疗行为的法律调整。
2009年10月8日
参考文献:[1]民事审判指导与参考
[2]医疗损害赔偿案件中的法律适用——梁慧星
[3]审理医疗纠纷案件法律适用问题研讨会综述——四川省高级人民法院研究室
[4]医疗损害赔偿纠纷案件中法律适用若干问题——成都市中级人民法院民一庭
[5]山东省鲁高发[2008]243号会议纪要
[2]医疗损害赔偿案件中的法律适用——梁慧星
[3]审理医疗纠纷案件法律适用问题研讨会综述——四川省高级人民法院研究室
[4]医疗损害赔偿纠纷案件中法律适用若干问题——成都市中级人民法院民一庭
[5]山东省鲁高发[2008]243号会议纪要
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